腹腔鏡下膣式子宮全摘術（ＬＡＶＨ）
Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy(LAVH)
塩田 充氏 （助教授） 梅本 雅彦氏 飛梅 孝子氏 島岡 昌生氏
小谷 泰史氏 高橋 陽子氏 奥村 嘉英氏 星合 昊氏（教授）
近畿大学医学部産科婦人科学教室
当院では、１９９５年より子宮筋腫・子宮腺筋症に対するＬＡＶＨの安全な術式・適応の
確立に関する研究を行ってきた。そこで、本稿では当科におけるＬＡＶＨ導入の取り組み
とその標準化について述べた。historical controlであるが、前方視的研究によるevidence
に基づき、子宮筋腫・子宮腺筋症に対するＬＡＶＨの安全な術式・適応を確立し、婦人科領
域の標準的術式となる可能性を示した。
はじめに
わが国で腹腔鏡下膣式子宮全摘術（以下ＬＡＨＶ）が健康保険適応となってから１０年が
経過した。しかしながら、わが国で現在どの程度の症例が腹腔鏡下で手術されているかを
正確に知るのは困難であった。
日本産婦人科手術学会において、本邦で初めての腹腔鏡下手術の頻度調査が行われ、
その結果が報告されている。日本産婦人科手術学会会員の所属する５５９施設ないし診療
科を対象にアンケート調査が行われた。調査対象は、２００４年度症例であり、回答は２９５
施設ないし診療科より得られた。回答率は、５２．８％であった。
２９５の施設ないし診療科のうち、２１６の施設ないし診療科（７３．２％）において腹腔鏡下
手術が行われていた。良性疾患に対する単純子宮全摘出術は、計１３，５１５件で、その内訳
は腹式単純子宮全摘術（以下ＴＡＨ）８，６３５件、６３．９％、膣式単純子宮全摘術（以下ＶＨ）
３，３６４件、２４．９％、ＬＡＶＨ１，２５３件、９．２％、全腹腔鏡下２６３件、１．５％であった。
すなわち、本アンケート調査によると良性疾患に対する単純子宮全摘術における腹腔鏡下
手術の割合は、いまだに１０％程度であることが判明した。一方、当科では１９９５年寄り子宮
筋腫・子宮腺筋症に対するＬＡＶＨの安全な術式・適応の確立に関する研究を行ってきた。
そこで本稿では当科におけるＬＡＶＨ導入の取り組みとその標準化について述べる。
目的
ＶＨは、開腹術に比し手術侵襲が少ない手術方法である。しかし、適応は、手術既往・
腫瘍の大きさ・膣管の進展度などで限定される。適応外の症例に対してはＴＡＨが選択される。
一方、ＬＡＶＨは新しい術式である。本術式は、腹腔鏡下手術を併用したＶＨであるが、ＶＨ
同様、ＴＡＨをＬＡＶＨに安全に置き換えることを目的とし、その適応と術式、標準化を確立した。
また、適応症例の拡大を目的として、術前酢酸リュープロレリン（以下ＬＰ）療法の有用性
も検討した。
方法
１．ＬＡＶＨの術式の検討
１９９５年１月より１９９６年６月までに、術者は腹腔鏡経験豊かな２名に限定し、従来は、
ＴＡＨ の適応ししていた５０症例に対してＬＡＶＨを行った。奨励にすべて全身麻酔下に
気腹法により行った。術式は、漸次改良を加え、技術的に３群に分類された。
第１群（６例）：付属器処理に自動切断縫合器を使用し、子宮動脈は膣式に処理した。
第２群（２３例）：付属器処理にパイポーラ凝固を使用し、子宮動脈は膣式に処理した。
第３群（２１例）：付属器処理にバイポーラ凝固を使用し、子宮動脈は腹腔鏡下に処理した。
これらの手術成績を検討し、最も安全な術式を確立した。
２．ＬＡＶＨの適応に関する検討
①術式の確立した１９９６年７月以降、２００１年１２月までのＬＡＶＨ完遂症例２５９例の、
摘出子宮重量・手術時間・出血量・術後在院日数等の手術成績を検討した。この段階
での術者は指導医のもと複数となった。
②ＬＡＶＨを試みながら術中合併症のために開腹術に移行した例・ＬＡＶＨ完遂例の術後
合併症例検討し、同時期に行われたＴＡＨ、ＶＨの合併症と比較した。
③術中合併症以外の原因で開腹術に移行した例を対象に開腹移行原因を解析を行った。
３．適応拡大を目的とした子宮筋腫患者に対する術前ＬＰ療法の検討
確立したＬＡＶＨの適応より予想摘出子宮重量が大なる症例に対しＬＰを術前に投与した
２０例（術前ＬＰ投与群）のＬＡＶＨ施行率を検討し、同時期にＬＰを投与せずにＬＡＶＨを
施行した２０例（ＬＡＶＨ単独群）と手術成績を比較し、安全な適応拡大の可能性について
検討した。
４．ＬＡＶＨの標準化に関する検討
確立した術式で、適応を実施することにより子宮筋腫・子宮腺筋症に対する単純子宮
全摘術の標準的術式となりうるかを検討するために当院における本術式の頻度の変遷
を解析した。
成績
１．ＬＡＶＨの術式の検討
１，２，３群の平均子宮重量は、５７７ｇ、４３１ｇ、４６２ｇであった。平均手術時間は、２０９分、
１８０分、１８８分であった。平均手術出血量は、６２１ｍｌ、２７６ｍｌ、２７９ｍｌであった。平均術後
在院日数は、１３．３日、１０．３日、７．３日であった。出血量において第２、３群で少ない傾向
にあった。（ｐ＜０．１）
第１群では、自動切断縫合器のステープラーの滑脱を６例中２例に経験した。そこで、第２群
では、付属器の処理はバイポーラ凝固とし、子宮動脈の処理は膣式に行った。しかしながら、
子宮の大きさによっては子宮動脈の処理に苦慮したため腹腔鏡下処理を経験するにともない、
尿管損傷の可能性のリスクが上昇することを考慮したため、第２群の術式を安全な術式として
確立した。
ＬＡＶＨの手順を示す。
①腹腔鏡下 円靭帯の凝固・切断、
卵管・卵巣固有靭帯の凝固・切断
膀胱子宮窩腹膜の剥離・切断
（膀胱の剥離）
（仙骨子宮靭帯の切断）
（ダグラス窩の開放）
②膣式操作 膀胱の剥離
ダグラス窩の開放
仙骨子宮靭帯の切断
基靭帯の切断
子宮動脈の結紮、切断
子宮摘出
③腹腔鏡下 子宮摘出
止血の確認
腹膜の縫合（膣断端部のみ）
洗浄
２．ＬＡＶＨの適応に関する検討
１）手術成績
確立した術式（付属器処理にバイポーラ凝固を使用し、子宮動脈は膣式に処理）の手術成績は
平均子宮重量４００（５０～９００）ｇ・平均手術時間１４３（６０～２６０）分・平均手術出血量２０９（１０～
１，６４６）ｍｌ・術後在院日数６．７（３～２７）日であった。
子宮重量が８００ｇ（新生児頭大）を超えると出血量は４４６ｇと有意に上昇し（ｐ＜０．０５）、手術時
間は２０７分と延長する傾向が認めたが（ｐ＜０．１）、術後在院日数には差がなかった。その結果、
本術式の安全かつ有用な適応は子宮重量が８００ｇ（新生児頭大）以下と考えられた。
子宮重量と出血量ならびに手術時間との関係
子宮重量（ｇ） ｎ 出血量（ｍｌ） 手術時間（ｍｉｎ） ＜１００ ４ １１３±４７ ８２±２１ １００～ ２３ １２６±８０ １２２±２２ ２００～ ５３ １７３±１１３ １３８±１９ ３００～ ６３ １９３±１２２ １３８±２３ ４００～ ４６ ２０４±１３２ １４７±２８ ５００～ ３５ ２４４±１３２ １５１±２７ ６００～ １６ ３１５±１８７ １５６±２７ ７００～ １４ ３１２±１５３ １５２±２８ ８００～ ５ ４４６±１５４ ２０７±２２ ２５９ ２０９±１３４ １４３±２６
２）ＬＡＶＨの術中・術後合併症
術中合併症（すべて開腹術に移行）は、出血（術中止血困難）３例、多臓器損傷３例
（膀胱損傷２、腸管膜損傷１）の６例、２．１％に認められた。術後合併症は、出血３例
（腹腔内出血１、トロカール刺入部血腫１、膣断端部出血１）、損傷１例（尿管狭窄）の
４例、１．５％に認められた。
６０例、２１．３％が何らかの腹部手術既往を有していたが、術中止血困難例はいずれも
ダグラス窩を中心とする過度癒着例であった。
また、未産婦１４例では全例完遂したが、帝王切開術後は１０例あり、うち２例で前述
膀胱損傷を生じた。尿管損傷は膣式操作によるものと考えられた。完遂例に輸血例はなく、
合併症例で輸血を必要としたのは２例、０．７％であった。同時期に行ったＴＡＨ、ＶＨの術中、
術後合併症はおのおの５．５％、４．７％に認められた。
３）術中合併症以外の理由での開腹移行理由の解析
癒着（ダグラス窩完全閉塞）１１例、巨大広靭帯内・頸部筋腫３例、卵巣がん１例、その他
の計１７例、６．０％が開腹移行した。これらの結果、ダグラス窩完全閉塞、巨大広靭帯内・
頸部筋腫は適応から除外すべきだと考えられた。上記の結果より確立したＬＡＶＨの適応
を示す。
ＬＡＶＨの適応
①経膣分娩の既往があるものを原則とする
②子宮の大きさは新生児頭大以下（推定８００ｇ）
③開腹手術の既往があっても可能であるが、ダクラス窩の強度の癒着が予想あるいは
確認された症例は除外する。
④巨大広靭帯内・頸部筋腫は除外する
３．適応拡大を目的とした子宮筋腫患者に対する術前ＬＰ療法の検討
筋腫核体積は、術前ＬＰ投与群は、５１７±２４７．９cｍ3、ＬＡＨＶ単独群は、２８１．６±２０５．０
cｍ3であり、術前ＬＰ投与群の方が有意に大きかった。（ｐ＜０．０５）、術前ＬＰ投与群はＬＰ
投与により２６２．７±２０３．４cｍ3と有意な縮小がみられ（ｐ＜０．０５）、ＬＡＶＨ単独群１９例
中（脱落１例）、２例はＶＨが可能となり、１５例はＬＡＶＨが完遂できた。両群において、手術
時間、子宮重量などの手術成績に有意差を認めなかった。結論として、確立した適応より
大なる子宮であっても術前ＬＰ投与により危険なく適応とすることが可能であると考えられた。
４．ＬＡＶＨの標準化に関する検討
確立した術式、確立した適応、ＬＰしようによる適応の拡大を根拠としてＬＡＶＨを導入した
結果、１９９５年度はＴＡＨが７１．３％を占めており、ＬＡＶＨは、１６．２％であったが、適応確立
後の２年間（２００２、２００３年度）に行われた単純子宮全摘術１２４例中ＴＡＨの比率は３７例、
２９．８％と激減し、ＬＡＶＨは、８０例、６４．５％となった。その間のＬＡＶＨの術中、術後合併症
は２例、２．４％であり、ＬＡＶＨは安全な標準術式となっている。
子宮筋腫、子宮腺筋症に対する術式（塩田 充ほか ２００４）
※ ＬＡＶＨからの開腹移行例を含む ※※ 観察後ＶＨ症例
年 ＴＡＨ※ ＬＡＶＨ ＬＡＶＨ※※ ＶＨ 計 １９９５ ９７（７１．３％） ２２（１６．２％） １７（１２．５％） １３８ １９９６ ６２（５０．０％） ４３（３４．７％） １９（１５．３％） １２４ １９９７ ４８（４３．２％） ５２（４６．８％） １１（９．９％） １１１ １９９８ ２９（３４．１％） ４２（５０．６％） １２（１４．５％） ８３ １９９９ ２２（２２．４％） ５９（６０．２％） ６（６．１％） １１（１１．２％） ９８ ２０００ １９（２５．７％） ４８（６４．９％） １（１．４％） ６（８．１５％） ７４ ２００１ ２４（３２．９％） ４３（５８．７％） ３（４．１％） ３（４．１％） ７３ ２００２ １４（２５．５％） ３８（６９．１％） １（１．８％） ２（３．６％） ５５ ２００３ ２３（３３．３％） ４０（５８．０％） １（１．５％） ５（７．３％） ６９
おわりに
当科におけるＬＡＶＨ導入の取り組みとその標準化について述べたい。historical
control
ではあるが、前方視的研究によるevidenceに基づき、子宮筋腫・子宮腺筋症に対する
ＬＡＶＨの安全な術式・適応を確立し、婦人科領域の標準的術式となる可能性を確認した。
（永井書店 ＩＳＳＮ ０５５５８－４７１Ｘ
『産婦人科治療』９月号
２００５ ＶＯＬ．９１ ｎｏ．３
特集 ここまできた産婦人科腹腔鏡下手術
Ｐ２６５～Ｐ２６８から抜粋しました。 ）